為完善我市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度，健全社會醫(yī)療保障體系，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會和諧，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)

　　第一章　總則

　　第一條　為完善我市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度，健全社會醫(yī)療保障體系，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會和諧，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《四川省人民政府關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的實施意見》(川府發(fā)〔2016〕61號)和《內(nèi)江市人民政府關(guān)于統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理體制機制的通知》(內(nèi)府發(fā)〔2016〕33號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度應(yīng)堅持城鄉(xiāng)一體、全民醫(yī)療保障的原則，堅持廣覆蓋、保基本、可持續(xù)、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，堅持公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

　　第三條　實行“一制兩檔”的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度。

　　“一制”即城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度。實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一流程、統(tǒng)一預(yù)算。

　　“兩檔”即城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一檔和城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險二檔(以下簡稱一檔或二檔)。一檔即職工基本醫(yī)療保險，由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，實行市級統(tǒng)籌調(diào)劑;二檔即城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金組成，實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支。

　　第四條　本市所有用人單位及其從業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險。

　　本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織。

　　本辦法所稱城鄉(xiāng)居民參保人員，是指以個人身份參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的人員。

　　第五條　人力資源社會保障部門承擔(dān)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理職責(zé)，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險工作;社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金籌集、支付、管理等經(jīng)辦工作。

　　財政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。

　　審計部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況的審計監(jiān)督。

　　衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理。

　　食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)藥品藥械質(zhì)量、藥械購銷存的監(jiān)督管理。

　　發(fā)展改革(物價)部門負(fù)責(zé)藥品經(jīng)營企業(yè)藥品價格、高值醫(yī)療器械價格和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)督管理。

　　監(jiān)察、公安、國土資源、稅務(wù)、民政、扶貧移民、工商、教育、文化廣電新聞出版等有關(guān)部門應(yīng)按照職能職責(zé)共同做好城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。

　　第二章　參保繳費

　　第六條　本市所有用人單位及其職工、退休(職)人員;具有本市戶籍的非從業(yè)成年人、未成年人(含各類學(xué)校無本市戶籍的在校學(xué)生、幼兒，下同)及本市大中專院校在校學(xué)生;持有本市居住證的外地城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)依照有關(guān)規(guī)定辦理城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險登記、變更、注銷等手續(xù)。

　　參保人員不得重復(fù)參加一檔和二檔，不得重復(fù)享受一檔和二檔待遇。

　　第七條　用人單位及其從業(yè)人員按相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加一檔。

　　第八條　城鄉(xiāng)居民按以下規(guī)定參加一檔或二檔。

　　(一)已在本統(tǒng)籌地區(qū)參加基本養(yǎng)老保險且未辦理領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的城鄉(xiāng)居民，可自愿選擇參加一檔或二檔;已辦理領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的城鄉(xiāng)居民參加二檔。

　　(二)未參加基本養(yǎng)老保險且未滿60周歲的城鄉(xiāng)居民，可自愿選擇參加一檔或二檔;已滿60周歲(含60周歲)的城鄉(xiāng)居民參加二檔。

　　(三)特殊困難群體由戶籍所在地縣(市、區(qū))民政、殘聯(lián)和扶貧移民等部門按職能職責(zé)核定其身份信息，提供相關(guān)資料，并由縣(市、區(qū))相關(guān)部門組織參保繳費。

　　(四)被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員按國家和省規(guī)定的政策辦理。

　　(五)城鄉(xiāng)居民(含在校中小學(xué)生)原則上以家庭為單位由居住地的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、街道辦事處組織參保。

　　(六)大中專學(xué)生應(yīng)于每年9月1日至10月31日由學(xué)校統(tǒng)一組織本校學(xué)生參加二檔并代收代繳城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險費，從當(dāng)年9月1日至次年12月31日享受城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險待遇。

　　第九條　用人單位參加一檔的基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按月共同繳納，繳費費率為10.3%(含生育保險)，其中用人單位按本單位上年度職工工資總額的8.3%繳納，職工個人按上年度本人工資總額的2%繳納。用人單位職工個人工資總額低于上年度本市全部單位職工平均工資的，以上年度本市全部單位職工平均工資為用人單位和職工的繳費基數(shù)。

　　第十條　城鄉(xiāng)居民參加一檔的基本醫(yī)療保險費，2018年按上年度本市全部單位職工平均工資的85%左右為繳費基數(shù)，今后逐步提高達(dá)到100%，繳費費率為10%。城鄉(xiāng)居民參加二檔的基本醫(yī)療保險費由政府補助和個人繳納，個人繳納按國家和四川省的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　以上繳費均按年度一次性繳納，具體繳費標(biāo)準(zhǔn)每年由市人力資源社會保障局會同市財政局公布。

　　第十一條　用人單位及其參保人員未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從欠繳第3個月起，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險待遇;欠繳醫(yī)療保險費6個月及以上的，從欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;欠繳醫(yī)療保險費超過12個月的，視為中斷參保。單位必須清繳欠費和滯納金后方可重新申請參保，從參保繳費之月起，享受門診醫(yī)療待遇，連續(xù)繳費滿6個月后，次月起可享受住院醫(yī)療待遇。從欠費之日起12個月內(nèi)補繳欠費和滯納金的，可補付欠費期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用和補劃個人賬戶，并合并計算參保人員實際繳費年限。欠費超過12個月視為中斷參保，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位負(fù)擔(dān)。用人單位欠費，其辦理了醫(yī)療保險退休結(jié)算的人員，可繼續(xù)享受城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險相關(guān)待遇。

　　用人單位撤銷或依法破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)依法清償城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險欠費。

　　城鄉(xiāng)居民參保人員未按規(guī)定時間續(xù)保繳費視為中斷參保。

　　第十二條　初次或中斷后重新參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的人員，自參保之月起連續(xù)繳費滿6個月后，從次月起享受相應(yīng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險待遇。

　　城鄉(xiāng)居民在規(guī)定時間內(nèi)續(xù)保繳費的無醫(yī)療待遇等待期。

　　城鄉(xiāng)居民參保人員在一個參保繳費年度內(nèi)，不得跨檔次轉(zhuǎn)換，下一個參保繳費年度可重新選擇參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險檔次。以下情況除外：(1)以單位職工身份就業(yè)或解除勞動關(guān)系人員;(2)享受失業(yè)保險待遇期滿人員。

　　跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入我市的參保人員，在3個月內(nèi)參保繳費的，從繳費之月起享受相應(yīng)待遇;超過3個月的，自參保之月起連續(xù)繳費滿6個月后，從次月起享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險待遇。

　　一檔參保人員向二檔轉(zhuǎn)換，在終止一檔繳費后6個月內(nèi)辦理續(xù)保繳費的，無醫(yī)療待遇等待期，超過6個月的視為中斷參保;二檔參保人員向一檔轉(zhuǎn)換，從繳費之月起設(shè)置6個月醫(yī)療待遇等待期。

　　新出生嬰兒從出生之日起3個月內(nèi)參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險并繳納出生當(dāng)年度基本醫(yī)療保險費的，從出生之日起至當(dāng)年12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險待遇。

　　第十三條　一檔參保人員，已參加基本養(yǎng)老保險且辦理領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)時或未參加基本養(yǎng)老保險且滿60周歲時，最低累計繳費年限不低于20年，其中本市實際繳費年限不低于10年，達(dá)到最低繳費年限的，不再繳納城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險費，繼續(xù)享受城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不足最低累計繳費年限和本市實際繳費年限規(guī)定的，可選擇一次性補足繳費年限或分年度繳納至最低繳費年限，選擇分年度繳納的時間最長不超過5年。城鄉(xiāng)居民選擇分年度繳納城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)按每年度公布的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納。

　　第十四條　城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險參保人員中斷參保前后參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的繳費年限可合并計算。統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)入我市接續(xù)的職工醫(yī)療保險年限與本市一檔的繳費年限可合并計算。

　　二檔參保人員轉(zhuǎn)為一檔后，以我市當(dāng)年城鄉(xiāng)居民參加一檔繳費比值為標(biāo)準(zhǔn)，折算為一檔繳費年限，不足一個月按一個月計算。

　　第十五條　轉(zhuǎn)業(yè)退役后或部隊退休移交參加本市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的人員，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相應(yīng)的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，其服現(xiàn)役年限視同一檔累計繳費年限。

　　第三章　醫(yī)保待遇

　　第十六條　門診醫(yī)療待遇。

　　(一)一檔參保繳費人員，按繳費基數(shù)的3%計入個人賬戶;領(lǐng)取了基本養(yǎng)老保險金或未參加基本養(yǎng)老保險且已滿60周歲(含60周歲)并辦理了醫(yī)療保險結(jié)算手續(xù)的參保人員個人賬戶實行定額計入，具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障局會同市財政局公布。

　　(二)二檔參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店刷卡就醫(yī)購藥，享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。二檔參保人員每人每年按人均籌資總額的20%左右確定當(dāng)年的門診統(tǒng)籌限額，具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障局會同市財政局公布。門診統(tǒng)籌限額當(dāng)年度結(jié)余部分不能跨年使用，限額結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金。

　　第十七條　住院醫(yī)療待遇。

　　參保人員發(fā)生的符合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，實行單次住院結(jié)算，確定起付金額和最高支付限額，起付金額以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按比例支付。

　　(一)起付金額。參保人員每次住院起付金額為：三級甲等醫(yī)療機構(gòu)1000元、三級乙等醫(yī)療機構(gòu)600元、二級醫(yī)療機構(gòu)400元、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)200元。

　　參保人員辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，在規(guī)定的時間內(nèi)，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，住院起付金額負(fù)擔(dān)差額部分;轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另外收取住院起付金額。

　　(二)報銷比例。

　　1.一檔參保人員每年度在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金支付，統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額按下列公式計算：統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額=(住院醫(yī)療費總額-自費和單項自負(fù)醫(yī)療費金額-起付金額)×(75+年齡×0.2)%。參保人員年齡按上年度年齡計算。

　　2.二檔參保人員每年度在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金支付，統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額按下列公式計算：統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額=(住院醫(yī)療費總額-自費和單項自負(fù)醫(yī)療費金額-起付金額)×就醫(yī)醫(yī)院報銷比例(三級甲等醫(yī)療機構(gòu)60%、三級乙等醫(yī)療機構(gòu)70%、二級醫(yī)療機構(gòu)75%、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)85%)。

　　3.二檔參保人員向一檔轉(zhuǎn)換，從一檔繳費之月起6個月內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，審核結(jié)算按二檔報銷比例支付。

　　4.城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的育齡婦女，自享受城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇之日起，符合國家計劃生育政策生育的，享受生育醫(yī)療費補助。一檔補助標(biāo)準(zhǔn)為正常生育(順產(chǎn))補助1200元;剖宮產(chǎn)補助1600元;多胎生育的，每多生一孩增加補助400元。二檔補助標(biāo)準(zhǔn)為正常生育(順產(chǎn))補助800元;剖宮產(chǎn)補助1200元;多胎生育的，每多生一孩增加補助200元。參保人員計劃生育手術(shù)費按有關(guān)規(guī)定支付。生育醫(yī)療費補助及計劃生育手術(shù)費納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金支付范圍。參保人員存在檔次轉(zhuǎn)換，以新出生嬰兒出生時參保育齡婦女的參保身份和是否達(dá)到待遇等待期確定相應(yīng)的生育補助標(biāo)準(zhǔn)。

　　(三)最高支付限額。一檔最高支付限額為20萬元/人·年，二檔最高支付限額為12萬元/人·年。以后根據(jù)醫(yī)療費用的變化，由市人力資源社會保障局會同市財政局適時調(diào)整。

　　(四)不予支付情形。下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

　　2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　4.在境外就醫(yī)的;

　　5.非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用(急診急救除外);

　　6.國家和省、市規(guī)定的其他不予支付的項目。

　　第十八條　特殊疾病醫(yī)療待遇。

　　參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)的需長期門診治療的特殊疾病，在一個自然年度內(nèi)，按規(guī)定享受特殊疾病門診醫(yī)療待遇，由統(tǒng)籌基金限額支付。具體管理辦法另行制定。

　　第四章　管理服務(wù)

　　第十九條　城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店(以下簡稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”)管理。市及縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。各定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。

　　第二十條　轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

　　(一)建立雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。參保人員應(yīng)按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療就醫(yī)制度，實現(xiàn)“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。

　　(二)因限于定點醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)、設(shè)備條件，參保患者需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)上級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，或經(jīng)上級醫(yī)療機構(gòu)診治后病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受康復(fù)治療的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)審批同意實行雙向轉(zhuǎn)診，并報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

　　(三)因病情需要須轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，由指定具備轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)審批同意，出具轉(zhuǎn)院手續(xù)并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案;其在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，審核結(jié)算支付比例降低10%。

　　(四)因病情需要經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審批同意，屬于當(dāng)次住院期間使用的符合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的外購藥品、外出檢查、臨床用血及其它治療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　第二十一條　異地就醫(yī)。

　　(一)長期居住異地或因工作需要長駐外地的參保人員，可在所在地選擇當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)(定點醫(yī)療機構(gòu)所在地以地級市為選擇范圍)，報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)備案后滿1年方可遷回。

　　(二)辦理了異地就醫(yī)備案的人員在所選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，審核結(jié)算時不降低報銷比例。辦理了異地就醫(yī)備案的人員在內(nèi)江市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，審核結(jié)算支付比例降低10%。

　　(三)未辦理異地就醫(yī)備案和轉(zhuǎn)院手續(xù)的參保人員在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，審核結(jié)算支付比例降低20%。